Alt ekstremitelerin venöz sisteminin anatomik yapısı büyük değişkenlik ile karakterize edilir. Venöz sistemin yapısının bireysel özelliklerinin bilgisi, enstrümantal muayene verilerinin değerlendirilmesinde ve doğru tedavi yönteminin seçilmesinde büyük rol oynar.
Alt ekstremite damarları yüzeysel ve derin olarak ayrılır. Alt ekstremitelerin yüzeysel venöz sistemi, ayak parmaklarının venöz pleksuslarından başlayarak, ayak sırtının venöz ağını ve ayağın kutanöz dorsal kemerini oluşturur. Buradan sırasıyla büyük ve küçük Safen damarlarına geçen medial ve lateral marjinal damarlar kaynaklanır. Büyük Safen ven vücuttaki en uzun damardır, 5 ila 10 çift kapak içerir ve normal çapı 3-5 mm'dir. Medial epikondil önünde bacağın alt üçte birlik kısmından kaynaklanır ve bacak ve uyluğun deri altı dokusunda yükselir. Kasık bölgesinde büyük Safen ven femoral vene boşalır. Bazen uyluk ve bacaktaki büyük Safen damarı iki hatta üç gövdeyle temsil edilebilir. Küçük Safen ven, yan yüzeyi boyunca bacağın alt üçte birlik kısmından başlar. Vakaların% 25'inde popliteal fossa bölgesindeki popliteal vene akar. Diğer durumlarda, küçük Safen ven popliteal fossa üzerinde yükselebilir ve femoral, büyük Safen ven veya uyluğun derin venine akabilir.
Ayağın sırtının derin damarları, kanın ön tibial damarlara aktığı ayağın dorsal venöz kemerine akan ayağın dorsal metatarsal damarları ile başlar. Bacağın üst üçte birlik seviyesinde, ön ve arka tibial damarlar birleşerek aynı adı taşıyan arterin lateralinde ve biraz arkasında bulunan popliteal veni oluşturur. Popliteal fossa bölgesinde, küçük Safen ven ve diz ekleminin damarları popliteal vene akar. Uyluğun derin damarı genellikle kasık kıvrımının 6-8 cm altındaki femoral damara akar. İnguinal ligamanın üstünde bu damar, iliumu çevreleyen derin damar olan epigastrik damarı alır ve sakroiliak eklemde iç iliak damarla birleşen dış iliak damara geçer. Eşleştirilmiş ortak iliak ven, dış ve iç iliak damarların birleşmesinden sonra başlar. Sağ ve sol ortak iliak damarlar birleşerek alt vena kavayı oluşturur. 19-20 cm uzunluğunda ve 0,2-0,4 cm çapında, valfsiz büyük bir kaptır. İnferior vena kava, kanın alt ekstremitelerden, alt gövdeden, karın organlarından ve küçük pelvisten aktığı parietal ve visseral dallara sahiptir.
Delici (iletişim kuran) damarlar derin damarları yüzeysel olanlara bağlar. Çoğunun suprafasyal olarak yerleştirilmiş ve bu sayede kanın yüzeysel damarlardan derin damarlara doğru hareket ettiği valfleri vardır. Doğrudan ve dolaylı delici damarlar vardır. Doğrudan olanlar derin ve yüzeysel venöz ağları doğrudan birbirine bağlar, dolaylı olanlar ise dolaylı olarak bağlanır, yani önce kas damarına akarlar, o da daha sonra derin damara akar.
Perfore venlerin büyük çoğunluğu büyük Safen veninin gövdesinden ziyade kollarından kaynaklanır. Hastaların %90'ında bacağın alt üçte birlik kısmının medial yüzeyindeki perforan damarların yetersizliği vardır. Alt bacakta en sık büyük Safen veninin (Leonardo damarı) arka dalını derin damarlara bağlayan Cockett perforan damarlarının yetersizliği görülür. Uyluğun orta ve alt üçte birinde genellikle büyük Safen ven gövdesini femoral ven ile doğrudan bağlayan 2-4 en kalıcı perforan damar (Dodd, Gunter) bulunur. Küçük Safen veninin varisli dönüşümü ile, ortadaki, bacağın alt üçte birindeki ve lateral malleol bölgesindeki yetersiz iletişim damarları en sık gözlenir.
Hastalığın klinik seyri
Varisli damarlar çoğunlukla büyük Safen ven sisteminde, daha az sıklıkla küçük Safen ven sisteminde meydana gelir ve bacaklardaki damar gövdesinin kolları ile başlar. Hastalığın başlangıç aşamasındaki doğal seyri oldukça olumludur; İlk 10 yıl ve daha uzun süre kozmetik kusur dışında hastalar hiçbir şeyden rahatsız olmayabilir. Daha sonra zamanında tedavi yapılmazsa, bacaklarda ağırlık hissi, yorgunluk ve fiziksel efordan sonra (uzun yürüyüş, ayakta durma) veya öğleden sonra, özellikle sıcak mevsimde şişlik şikayetleri ortaya çıkmaya başlar. Hastaların çoğu bacaklardaki ağrıdan şikayetçidir ancak detaylı sorgulama sonrasında bunun tam olarak bacaklarda dolgunluk, ağırlık ve dolgunluk hissi olduğunu ortaya çıkarmak mümkündür. Kısa bir dinlenme ve uzuvun yüksek pozisyonu ile bile duyuların şiddeti azalır. Hastalığın bu aşamasında venöz yetmezliği karakterize eden bu semptomlardır. Ağrıdan bahsediyorsak, diğer nedenleri (alt ekstremite arteriyel yetmezliği, akut venöz tromboz, eklem ağrısı vb.) dışlamak gerekir. Hastalığın daha sonraki ilerlemesi, genişlemiş damarların sayısında ve boyutunda bir artışa ek olarak, sıklıkla yetersiz perforan damarların eklenmesi ve derin damarlarda kapak yetmezliğinin ortaya çıkması nedeniyle trofik bozuklukların ortaya çıkmasına neden olur.
Perforan damarların yetersizliği durumunda trofik bozukluklar bacağın herhangi bir yüzeyinde (lateral, medial, posterior) sınırlıdır. İlk aşamada trofik bozukluklar cildin lokal hiperpigmentasyonu ile kendini gösterir, daha sonra selülit gelişene kadar deri altı yağ dokusunun kalınlaşması (sertleşmesi) meydana gelir. Bu süreç, çapı 10 cm veya daha fazla olabilen ve fasyanın derinliklerine kadar uzanan ülseratif-nekrotik defektin oluşmasıyla sona erer. Venöz trofik ülserlerin tipik oluşum yeri medial malleol bölgesidir, ancak ülserlerin alt bacaktaki lokalizasyonu farklı ve çoklu olabilir. Trofik bozuklukların aşamasında etkilenen bölgede şiddetli kaşıntı ve yanma meydana gelir; Bazı hastalarda mikrobiyal egzama gelişir. Bazı durumlarda yoğun olmasına rağmen ülser bölgesindeki ağrı ifade edilmeyebilir. Hastalığın bu aşamasında bacakta ağırlık ve şişlik sürekli hale gelir.
Varisli damarların teşhisi
Varisli damarların klinik öncesi aşamasını teşhis etmek özellikle zordur çünkü böyle bir hastanın bacaklarında varisli damarlar olmayabilir.
Bu tür hastalarda, varisli damarların semptomları olmasına rağmen, hastanın bu hastalıktan muzdarip akrabaları olduğuna dair belirtiler (kalıtsal yatkınlık) ve venöz sistemdeki ilk patolojik değişikliklere ilişkin ultrason verileri olmasına rağmen, bacaklardaki varisli damarların tanısı yanlışlıkla reddedilir.
Bütün bunlar, tedavinin optimal başlangıcı için son tarihlerin kaçırılmasına, venöz duvarda geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşmasına ve varisli damarların çok ciddi ve tehlikeli komplikasyonlarının gelişmesine yol açabilir. Varisli damarlar üzerindeki minimal terapötik etkiler yoluyla, bacaklardaki venöz sistemdeki patolojik değişiklikleri önlemek ancak hastalık erken klinik öncesi aşamada tanındığında mümkün hale gelir.
Çeşitli teşhis hatalarından kaçınmak ve doğru teşhis koymak ancak hastanın deneyimli bir uzman tarafından kapsamlı bir muayenesinden, tüm şikayetlerinin doğru yorumlanmasından, hastalık geçmişinin ayrıntılı bir analizinden ve en modern ekipman (enstrümantal teşhis yöntemleri) kullanılarak elde edilen bacaklardaki venöz sistemin durumu hakkında mümkün olan maksimum bilgiden sonra mümkündür.
Dubleks tarama bazen perforan damarların tam yerini belirlemek ve bir renk kodunda venovenöz reflüyü tanımlamak için yapılır. Valf yetersizliği durumunda Valsava manevrası veya kompresyon testleri sırasında valflerinin kapanması tamamen durur. Valf yetersizliği, yetersiz Safenofemoral bileşke yoluyla yüksek ve bacağın yetersiz perforan damarları yoluyla düşük venovenöz reflü görünümüne yol açar. Bu yöntemi kullanarak, yetersiz bir kapakçığın sarkmış yaprakçıklarından kanın ters akışını kaydetmek mümkündür. Bu nedenle tanı çok aşamalı veya çok düzeylidir. Normal bir durumda tanı, ultrason teşhisi ve bir flebolog tarafından muayene edildikten sonra konur. Ancak özellikle zor durumlarda incelemenin aşamalı olarak yapılması gerekir.
- Öncelikle flebolog cerrah tarafından kapsamlı bir muayene ve sorgulama yapılır;
- gerekirse hasta ek enstrümantal araştırma yöntemlerine (dubleks anjiyo tarama, flebosintigrafi, lenfosintigrafi) gönderilir;
- eşlik eden hastalıkları (osteokondroz, varisli egzama, lenfovenöz yetmezlik) olan hastalara bu hastalıklar konusunda önde gelen uzman danışmanlarla konsültasyon veya ek araştırma yöntemleri sunulur;
- Ameliyat gerektiren tüm hastalar öncelikle ameliyatı yapan cerrah ve gerekiyorsa anestezi uzmanı tarafından konsülte edilir.
Tedavi
Konservatif tedavi esas olarak cerrahi tedaviye kontrendikasyonları olan hastalar için endikedir: genel durumları nedeniyle, damarların sadece kozmetik rahatsızlığa neden olan hafif genişlemesi veya cerrahi müdahalenin reddedilmesi durumunda. Konservatif tedavi, hastalığın daha da gelişmesini önlemeyi amaçlamaktadır. Bu durumlarda hastalara, etkilenen yüzeyi elastik bir bandajla sarmaları veya elastik çoraplar giymeleri, bacaklarını periyodik olarak yatay konuma getirmeleri ve kas-venöz pompayı aktive etmek için ayak ve alt bacak için özel egzersizler (ayak bileği ve diz eklemlerinde fleksiyon ve ekstansiyon) yapmaları önerilmelidir. Elastik kompresyon, uyluğun derin damarlarındaki kan akışını hızlandırır ve artırır, Safen damarlardaki kan miktarını azaltır, ödem oluşumunu önler, mikro dolaşımı iyileştirir, dokulardaki metabolik süreçlerin normalleşmesine yardımcı olur. Bandajlama sabah yataktan kalkmadan önce başlamalıdır. Bandaj, topuk ve ayak bileği ekleminin zorunlu olarak kavranması ile ayak parmaklarından uyluğa kadar hafif bir gerginlikle uygulanır. Bandajın sonraki her turu bir öncekinin yarısı kadar üst üste gelmelidir. Sıkıştırma derecesinin (1'den 4'e kadar) bireysel seçimiyle sertifikalı tıbbi triko kullanılması tavsiye edilir. Hastalar rahat, sert tabanlı ve alçak topuklu ayakkabılar giymeli, uzun süre ayakta durmaktan, ağır fiziksel efordan kaçınmalı, sıcak ve nemli ortamlarda çalışmalıdır. Eğer işin doğası gereği hastanın uzun süre oturması gerekiyorsa, ayak altına gerekli yükseklikte özel bir stand konularak bacaklar yüksek bir konuma getirilmelidir. Her 1-1,5 saatte bir biraz yürümeniz veya 10-15 kez ayak parmaklarınızın üzerinde durmanız tavsiye edilir. Baldır kaslarının sonuçta ortaya çıkan kasılmaları kan dolaşımını iyileştirir ve venöz çıkışı artırır. Uyku sırasında bacaklarınızın yüksek bir konuma getirilmesi gerekir.
Hastalara su ve tuz alımını sınırlamaları, vücut ağırlığını normalleştirmeleri, periyodik olarak diüretikler ve venöz tonu iyileştiren ilaçlar almaları önerilir. Endikasyonlara göre, dokulardaki mikro dolaşımı iyileştiren ilaçlar reçete edilir. Tedavi için steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçların kullanılması tavsiye edilir.
Varisli damarların önlenmesinde fizik tedavinin önemli bir rolü vardır. Komplike olmayan formlar için su prosedürleri, özellikle yüzme,% 5-10'luk sofra tuzu çözeltisi içeren ılık (35 ° 'den yüksek olmayan) ayak banyoları faydalıdır.
Sıkıştırma skleroterapisi
Varisli damarlar için enjeksiyon tedavisi (skleroterapi) endikasyonları halen tartışılmaktadır. Yöntem, genişlemiş damara sklerozan bir ajanın sokulmasını, daha fazla sıkıştırılmasını, ıssızlığını ve sklerozunu içerir. Bu amaçlar için kullanılan modern ilaçlar oldukça güvenlidir, yani. ekstravazal olarak uygulandığında ciltte veya deri altı dokuda nekroz yaratmazlar. Bazı uzmanlar neredeyse tüm varis türleri için skleroterapiyi kullanırken, diğerleri yöntemi tamamen reddediyor. Büyük olasılıkla, gerçek ortada bir yerde yatıyor ve hastalığın ilk evrelerinde olan genç kadınların enjeksiyon tedavisi yöntemini kullanması mantıklı geliyor. Tek şey, nüksetme olasılığı (cerrahi müdahaleden daha yüksek), uzun süre (3-6 haftaya kadar) sürekli olarak sabitleyici kompresyon bandajı giyme ihtiyacı ve damarların tam sklerozu için birkaç seans gerekebileceği olasılığı konusunda uyarılmaları gerektiğidir.
Varisli damarları olan hasta grubu, telanjiektazi (“örümcek damarları”) ve küçük Safen damarlarının ağ dilatasyonu olan hastaları içermelidir, çünkü bu hastalıkların gelişim nedenleri aynıdır. Bu durumda skleroterapinin yanı sıra şunları da yapabilirsiniz: perkütan lazer pıhtılaşması, ancak yalnızca derin ve delici damarlardaki hasar hariç tutulduktan sonra.
Perkütan lazer pıhtılaşması (PLC)
Lazer enerjisinin vücuttaki çeşitli maddeler tarafından farklı şekilde emilmesi esasına dayanan seçici fotokoagülasyon (fototermoliz) prensibine dayanan bir yöntemdir. Yöntemin özel bir özelliği, bu teknolojinin temassız doğasıdır. Odaklama başlığı enerjiyi derideki bir kan damarına yoğunlaştırır. Damardaki hemoglobin, belirli bir dalga boyundaki lazer ışınlarını seçici olarak emer. Bir lazerin etkisi altında, damarın lümeninde endotelin tahribatı meydana gelir ve bu da damar duvarlarının yapıştırılmasına yol açar.
PLK'nın etkinliği doğrudan lazer radyasyonunun nüfuz derinliğine bağlıdır: damar ne kadar derinse, dalga boyu da o kadar uzun olmalıdır, dolayısıyla PLK'nın endikasyonları oldukça sınırlıdır. Çapı 1,0-1,5 mm'yi aşan damarlar için mikroskleroterapi en etkili yöntemdir. Örümcek damarlarının bacaklardaki geniş ve dallı dağılımı ve damarların değişken çapı göz önüne alındığında, kombine bir tedavi yöntemi şu anda aktif olarak kullanılmaktadır: ilk aşamada çapı 0,5 mm'den büyük olan damarların skleroterapisi gerçekleştirilir, ardından daha küçük çaplı kalan "yıldızları" çıkarmak için bir lazer kullanılır.
Cihazın ışığı spektrumun görünür kısmına ait olduğundan ve ışık dalga boyu dokulardaki suyun kaynamaması ve hastanın yanık almaması için tasarlandığından, işlem pratik olarak ağrısız ve güvenlidir (cilt soğutma ve anestezi kullanılmaz). Ağrı hassasiyeti yüksek olan hastalarda öncelikle lokal anestezik etkisi olan bir kremin uygulanması tavsiye edilir. Kızarıklık ve şişlikler 1-2 gün içinde azalır. Kurstan sonra, yaklaşık iki hafta boyunca, bazı hastalarda tedavi edilen cilt bölgesinde koyulaşma veya açılma görülebilir ve bu durum daha sonra kaybolur. Açık tenli kişilerde değişiklikler neredeyse farkedilemez, ancak koyu tenli veya güçlü bronz tenli hastalarda bu tür geçici pigmentasyon riski oldukça yüksektir.
Prosedürlerin sayısı vakanın karmaşıklığına bağlıdır - kan damarları farklı derinliklerdedir, lezyonlar küçük olabilir veya cildin oldukça geniş bir yüzeyini kaplayabilir, ancak genellikle dörtten fazla lazer terapisi seansına ihtiyaç duyulmaz (her biri 5-10 dakika). Cihazın ışık darbesinin benzersiz "kare" şekli sayesinde bu kadar kısa sürede maksimum sonuç elde edilir; diğer cihazlara göre etkinliğini arttırır, aynı zamanda işlem sonrası yan etki olasılığını da azaltır.
Cerrahi tedavi
Alt ekstremite varisli damarları olan hastalar için tek radikal tedavi yöntemi cerrahidir. Operasyonun amacı patojenik mekanizmaları (veno-venöz reflü) ortadan kaldırmaktır. Bu, büyük ve küçük Safen veninin ana gövdelerinin çıkarılması ve yetersiz bağlantı kuran damarların bağlanmasıyla gerçekleştirilir.
Varisli damarların cerrahi tedavisinin yüz yıllık bir geçmişi vardır. Daha önce ve birçok cerrah hala kullanıyor, varisli damarlar boyunca büyük kesiler ve genel veya spinal anestezi kullanılıyordu. Böyle bir "mini flebektomi" sonrasındaki izler, ameliyatın ömür boyu bir hatırlatıcısı olarak kalır. Damarlara yapılan ilk ameliyatlar (Schade'e göre, Madelung'a göre) o kadar travmatikti ki, onlardan kaynaklanan zarar varisli damarların zararını aştı.
1908'de Amerikalı cerrah Babcock, zeytinli sert metal bir sonda kullanarak deri altı damar çekme yöntemini geliştirdi. Geliştirilmiş bir biçimde, varisli damarların alınmasına yönelik bu ameliyat yöntemi hala birçok kamu hastanesinde kullanılmaktadır. Cerrah Narat'ın önerdiği gibi, varisli damarlar ayrı kesiler kullanılarak çıkarılır. Bu nedenle klasik flebektomiye Babcock-Narat yöntemi adı verilir. Babcock-Narat'a göre flebektominin dezavantajları vardır - ameliyat sonrası büyük yara izleri ve cilt hassasiyetinin bozulması. Çalışma kapasitesi 2-4 hafta kadar azalır, bu da hastaların varisli damarların cerrahi tedavisine karar vermesini zorlaştırır.
Flebologlar varisli damarları bir günde tedavi etmek için benzersiz bir teknoloji geliştirdiler. Karmaşık vakalar kullanılarak çalıştırılır kombine teknoloji. Ana büyük varisli gövdeler, ciltte neredeyse hiç yara izi bırakmayan mini kesikler (2 ila 7 mm) yoluyla minimum müdahaleyi içeren ters sıyırma yoluyla çıkarılır. Minimal invazif bir tekniğin kullanımı minimal doku travmasını içerir. Bu operasyonun sonucu varisli damarların mükemmel bir estetik sonuçla ortadan kaldırılmasıdır. Kombine cerrahi tedavi total intravenöz veya spinal anestezi altında, maksimum hastanede kalış süresi 1 güne kadar olmak üzere gerçekleştirilir.
Cerrahi tedavi şunları içerir:
- Krosektomi - büyük Safen ven gövdesinin derin venöz sisteme aktığı yerin geçilmesi;
- Striptiz, varisli bir damar parçasının çıkarılmasıdır. Tamamı değil (klasik versiyonda olduğu gibi) yalnızca varisli damar çıkarılır.
aslında miniflebektomi ana damarların varisli kollarını çıkarmak için Narat tekniğinin yerini aldı. Daha önce varislerin seyri boyunca 1-2 ila 5-6 cm'lik cilt kesileri yapılıyor ve bu kesilerden damarlar izole edilerek çıkarılıyordu. Müdahalenin kozmetik sonucunu iyileştirme ve damarları geleneksel kesilerle değil, mini kesikler (delinmeler) yoluyla çıkarabilme arzusu, doktorları minimal cilt kusuruyla neredeyse aynı şeyi yapmalarına olanak tanıyan araçlar geliştirmeye zorladı. Çeşitli boyutlarda ve konfigürasyonlarda flebektomi "kancaları" ve özel spatula setleri bu şekilde ortaya çıktı. Ve cildi delmek için normal bir neşter yerine çok dar bıçaklı neşterler veya oldukça büyük çaplı iğneler kullanılmaya başlandı (örneğin, analiz için venöz kan almak için kullanılan 18G çapında bir iğne). İdeal olarak, böyle bir iğneyle delinme işareti bir süre sonra pratik olarak görünmez.
Varisli damarların bazı formları lokal anestezi altında ayaktan tedavi bazında tedavi edilir. Miniflebektomi sırasında travmanın minimal olması ve müdahale riskinin düşük olması bu ameliyatın gündüz hastanesinde yapılmasına olanak sağlamaktadır. Ameliyat sonrası klinikte minimum düzeyde gözlem yapıldıktan sonra hasta kendi başına evine gönderilebilir. Ameliyat sonrası dönemde aktif bir yaşam tarzı sürdürülür, aktif yürüyüş teşvik edilir. Geçici iş göremezlik genellikle 7 günden fazla sürmez, bu tarihten sonra işe başlamak mümkündür.
Mikroflebektomi ne zaman kullanılır?
- Büyük veya küçük Safen veninin varis gövdelerinin çapı 10 mm'den fazla olduğunda;
- Ana deri altı gövdelerinin tromboflebitinden sonra;
- Diğer tedavi türlerinden (EVLT, skleroterapi) sonra gövdelerin yeniden kanalize edilmesinden sonra;
- Çok büyük bireysel varisli damarların çıkarılması.
Bağımsız bir operasyon olabilir veya damarların lazer tedavisi ve skleroterapi ile birlikte varisli damarların kombine tedavisinin bir bileşeni olabilir. Kullanım taktikleri, her zaman hastanın venöz sisteminin ultrason dubleks taramasının sonuçları dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir. Mikroflebetomi, yüz de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle değişen çeşitli yerlerindeki damarların alınması için kullanılır. Frankfurt'tan Profesör Varadi kullanışlı aletlerini geliştirdi ve modern mikroflebektominin temel varsayımlarını formüle etti. Varadi flebektomi yöntemi, ağrı veya hastaneye yatmadan mükemmel kozmetik sonuçlar sağlar. Bu çok özenli, neredeyse mücevher işi.
Damar ameliyatı sonrası
Her zamanki “klasik” flebektomi sonrası postoperatif dönem oldukça ağrılıdır. Bazen büyük hematomlar endişe verici olabilir ve şişlik meydana gelebilir. Yara iyileşmesi flebologun cerrahi tekniğine bağlıdır; bazen lenf sızıntısı ve uzun süreli gözle görülür yara izleri oluşur; Çoğunlukla büyük bir flebektomiden sonra topuk bölgesinde hassasiyet kaybı kalır.
Bunun aksine, miniflebektomi sonrasında yaralar dikiş gerektirmez, bunlar sadece delik olduğu için pratikte ağrı olmaz ve kutanöz sinirlerde herhangi bir hasar gözlenmez. Bununla birlikte, flebektominin bu tür sonuçları yalnızca çok deneyimli flebologlar tarafından elde edilebilir.